研究報告：惠民保發(fā)展的九大趨勢

編者按：

2022年1月12日，《“惠民保”發(fā)展模式研究報告》正式發(fā)布。本次報告由健康保險工作委員會牽頭，聯(lián)合中國發(fā)展研究基金會、對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院共同研究編撰。本版呈現(xiàn)了該報告的主要內(nèi)容，以饗讀者。

□記者 王方琪

2022年1月12日，中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會健康保險工作委員會年會成功舉辦。在此次會議上，《“惠民保”發(fā)展模式研究報告》(以下簡稱“報告”)正式發(fā)布。報告全面分析惠民保的開展現(xiàn)狀、潛在挑戰(zhàn)、國際經(jīng)驗、罕見病領(lǐng)域保障現(xiàn)況以及演變趨勢，并為政府、監(jiān)管、行業(yè)組織、企業(yè)提出前瞻性建議。

四大時代背景因素

自2020年開始，惠民保以星火燎原之勢，在全國二十多省、近百地市如火如荼開展。報告指出，惠民保具有銜接醫(yī)保、區(qū)域定制、低價惠民等產(chǎn)品優(yōu)勢外。同時基于國家、需求、供給、技術(shù)四個層面的時代因素，它的四個因素共同作用，形成了如今的發(fā)展態(tài)勢。

國家層面上，隨著人口老齡化、慢病低齡化和低生育率等問題加劇，醫(yī)保支出長期面臨收支平衡壓力。惠民保既能與醫(yī)保緊密關(guān)聯(lián)，充分發(fā)揮其社商融合的特性，又能借助市場手段，滿足自身持續(xù)發(fā)展的需要。

需求層面上，國民對健康保障的需求日益增長，但購買能力并不均衡，看病自付比例也依然較高。惠民保以其價格優(yōu)勢和投保條件優(yōu)勢，被快速廣泛接納也就水到渠成。

供給層面上，商業(yè)健康險亟待積極轉(zhuǎn)換思路，探索新的發(fā)展路徑，進(jìn)一步拓展保障人群，探索與其他健康行業(yè)的合作，實現(xiàn)保障人群覆蓋范圍的實質(zhì)性擴(kuò)展。

技術(shù)層面上，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，為惠民保的宣傳推廣和精準(zhǔn)觸達(dá)提供了有力的技術(shù)支撐，大數(shù)據(jù)應(yīng)用和人工智能技術(shù)的成熟，也讓精準(zhǔn)定價、理賠直付等成為了現(xiàn)實，進(jìn)一步加深了民眾感知度。

可持續(xù)性問題待解

由于各地醫(yī)保管理、歷史數(shù)據(jù)、保障結(jié)構(gòu)和參保情況等因素各異，一部分地市賠付率呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，另一部分地市人群受益面及收益深度仍存不足，未來經(jīng)營形態(tài)不確定性較高。

報告將惠民保可持續(xù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)總結(jié)為以下三方面：

一是參保率與死亡螺旋，部分地區(qū)惠民保產(chǎn)品參保率較低，會讓保費(fèi)資金池規(guī)模不足，運(yùn)營成本不能有效攤薄，保險公司風(fēng)險難以把控，可能將產(chǎn)品引入“死亡螺旋”。

二是普惠性與賠付率。惠民保的普惠特征決定了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與這一項目的當(dāng)前收益比較有限。這就要求保司結(jié)合自身的市場策略和償付能力作出科學(xué)安排，不能一味跟風(fēng)承保，且過低或過高的賠付率均非良性結(jié)果，可能使民眾獲得感不足，或放大保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。

三是公信力與信任危機(jī)。承諾與信任是保險行業(yè)的基石，也是保險行業(yè)需要跨越的歷史鴻溝。目前仍有接近30%的惠民保產(chǎn)品沒有明確的政府參與或指導(dǎo)，但在宣傳過程中存在文字誤導(dǎo)，可能會再次加深信任危機(jī)，甚至影響長遠(yuǎn)聲譽(yù)。

九大趨勢研判

報告通過深度拆解惠民保的業(yè)務(wù)形態(tài)、經(jīng)營模式，研究分析新加坡、美國等國際案例，針對該業(yè)務(wù)未來可能的演變方向與發(fā)展模式，提出九大趨勢研判：普惠型政企合作模式嶄露頭角，更廣泛的共保模式即將出現(xiàn)，定價整體上行逐漸趨穩(wěn)，醫(yī)保外保障服務(wù)內(nèi)容不斷拓寬，產(chǎn)品形態(tài)向精細(xì)化、長期化演進(jìn)，主體職能邊界日趨清晰，促進(jìn)商保目錄建設(shè)完善，健康管理驅(qū)動產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型，短期內(nèi)或?qū)ζ渌a(chǎn)品形成擠壓但長期利好行業(yè)發(fā)展。

報告還對政府及相關(guān)部門、監(jiān)管與行業(yè)組織，以及商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提出了前瞻性建議。政府及相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督規(guī)范和業(yè)務(wù)支持，明確資質(zhì)要求，建立相關(guān)績效評估機(jī)制;探索跨地域融合發(fā)展路徑，開放個人醫(yī)保賬戶支持;推動社商數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)供應(yīng)商監(jiān)督管理;鼓勵開發(fā)針對縣域居民的“鄉(xiāng)惠保”“村惠保”產(chǎn)品。

監(jiān)管部門應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對惠民保業(yè)務(wù)的產(chǎn)品設(shè)計定價、市場銷售宣傳、保后服務(wù)兌現(xiàn)以及承保風(fēng)險管理等的監(jiān)督和引導(dǎo)。

行業(yè)協(xié)會可牽頭以惠民保為切入點，推動商保目錄建立，聯(lián)合保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)開展更廣泛的合作，搭建統(tǒng)一、開放的惠民保服務(wù)平臺，匯總產(chǎn)品和服務(wù)通道。

保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保依法合規(guī)，切實提高服務(wù)效率與風(fēng)控水平;量力而行，深度把握惠民產(chǎn)品的經(jīng)營邏輯;理性布局，合理平衡整體經(jīng)營與業(yè)務(wù)縱深;深化協(xié)同，加速社商融合的創(chuàng)新發(fā)展模式;科技賦能，打造數(shù)字智慧型運(yùn)營服務(wù)平臺。

惠民保是商業(yè)健康保險尋求創(chuàng)新發(fā)展的一次突破變革，是政府推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的一次重要嘗試。報告的發(fā)布，希望通過全方位剖析惠民保經(jīng)營情況，加深各參與方對該產(chǎn)品模式的理解，推動“價值性”與“可持續(xù)性”平衡機(jī)制的建立，促進(jìn)業(yè)務(wù)有序、可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展，提高商業(yè)保險的支付貢獻(xiàn)，為民眾的生活健康保駕護(hù)航。

關(guān)鍵詞： 惠民保 發(fā)展 趨勢 報告